Artykuł (fragmenty)
 
prof. nadzw. dr hab. n. med. Jacek Muszyński Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie
 kierownik Kliniki prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel
 
Nieswoiste zapalenia jelit
 
Nieswoiste zapalenia jelit (Inflamatory Bowel Diseases - IBD) stanowią grupę przewlekłych, nieuleczalnych schorzeń przewodu pokarmowego, cechujących się samoistnymi remisjami i nawrotami, których etiologia pozostaje niewyjaśniona.
 
W zakres nieswoistych chorób zapalnych jelit wchodzą - na dwóch przeciwnych biegunach - wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna, zaś między nimi mieszczą się tzw. zapalenia kolagenowe, zapalenia mikroskopowe oraz w 10-20 proc. postacie nie dające się zakwalifikować do żadnej z grup.
 
Opis pierwszych przypadków wrzodziejących zmian w jelicie grubym u ludzi zmarłych z powodu krwistej biegunki datuje się na 1859 r. Wtedy to londyńczyk Samuel Wilks wprowadził termin colitis ulcerosa. Wyodrębnienie z tego zespołu odcinkowego, ziarniniakowego zapalenia jelit nastąpiło w roku 1932 za sprawą Burrilla Crohna, który opisał regional ileitis jako nową jednostkę chorobową. Jednakże prawie 30 lat wcześniej, w roku 1904, warszawski chirurg Antoni Leśniowski przedstawił doniesienie o chorobie zajmującej jelito cienkie i jelito grube, z przetokami pomiędzy nimi. Dlatego w Polsce używa się nazwy choroba Leśniowskiego-Crohna. Należy jednak odnotować, że już w 1769 r. Morgagni opisał przypadek 34-letniego mężczyzny z naciekami zapalnymi jelita cienkiego i jelita grubego oraz owrzodzeniami, zwężeniami i powiększonymi węzłami chłonnymi w krezce.
 
Epidemiologia
 
Nieswoiste zapalenie jelit może ujawnić się w każdym wieku, przy czym szczyt zapadalności u obu płci występuje pomiędzy 20. a 40. rokiem życia. W Europie Zachodniej i w Ameryce Północnej zapadalność na colitis ulcerosa (CU) wynosi 20 przypadków/100 tys. mieszkańców/rok, natomiast na chorobę Crohna (ChC) 5-7 osób/100 tys. /rok. O ile zapadalność na CU jest stabilna w ciągu ostatnich 10-leci, o tyle ChC wykazuje znamienny wzrost zapadalności w ostatnich dekadach. W odniesieniu do CU ostatnio zwrócono uwagę na zjawisko późniejszego ujawniania się choroby u mężczyzn, nie ma jednak zadawalającego wytłumaczenia tego faktu. W krajach zachodnich 1/500 mieszkańców cierpi na IBD, a wg danych z Wielkiej Brytanii nawet 1/250 osób; w tym colitis ulcerosa występuje 2 razy częściej niż choroba Leśniowskiego-Crohna. W Polsce brak danych epidemiologicznych, dotyczących występowania i zapadalności na IBD.
 
Etiologia i patogeneza
 
Dotychczas nie poznano czynników przyczynowych odpowiedzialnych za patogenezę zarówno CU, jak ChC. Przypuszcza się, że do rozwoju IBD dochodzi tylko u osób predysponowanych genetycznie, pod wpływem oddziaływania egzogennych czynników środowiskowych. Być może istnieje fenotyp podatności na IBD. Za istotną rolą genetycznego podłoża nieswoistych zapaleń jelit przemawia fakt, że w tej samej rodzinie mogą występować zarówno CU, jak i ChC oraz rodzinne występowanie ChC w ponad 10 proc. przypadków. Z kolei ryzyko zachorowania na CU jest 10-krotnie wyższe u członków rodzin chorych na tę chorobę niż w pozostałej populacji. Żydzi chorują częściej niż przedstawiciele innych narodowości, podobnie jak ludzie rasy białej chorują częściej niż rasy kolorowe.
 
Wg koncepcji immunologicznego podłoża choroby kaskadę procesu zapalnego rozpoczyna ekspozycja antygenu w świetle jelita. Ten nieznany antygen może być związkiem (alergenem) zawartym w pożywieniu lub czynnikiem infekcyjnym - bakteryjnym lub wirusowym. Interakcja czynników genetycznych i środowiskowych w połączeniu z oddziaływaniem flory jelitowej prowadzi do aktywacji osobliwego systemu odpornościowego w ścianie jelita. To powoduje aktywację i proliferację komórek T, syntezę cytokin i uruchomienie przewlekłego, destrukcyjnego procesu zapalnego w błonie śluzowej. Zostaje naruszona równowaga pomiędzy cytokinami pro- i przeciwzapalnymi. W CU przewaga limfocytów pomocniczych Th2 warunkuje powstawanie głównie interleukin przeciwzapalnych (IL-4, IL-10, IL-13), natomiast w ChC przewaga limfocytów Th1 prowadzi do zwiększonej syntezy interleukin prozapalnych (m.in. IL-1, IL-12, TNF-a). Różnice w zaburzeniach immunologicznych charakteryzujących CU i ChC odpowiadają za inny przebieg procesu zapalnego w obu chorobach. Mówiąc ogólnie, w IBD nie ma osłabienia odpowiedzi immunologicznej, natomiast istnieje nadmierna i przedłużona aktywacja lokalnej odpowiedzi odpornościowej na terenie jelita, stąd głównym celem terapii jest jej supresja i przywrócenie równowagi układu immunologicznego.
 
Wśród czynników środowiskowych, mogących mieć udział w uruchamianiu procesu zapalnego wymienia się alergeny zawarte w pożywieniu, bakterie i wirusy RNA. W chorobie Crohna, z uwagi na występowanie ziarniny przypominającej ziarninę gruźliczą, doszukiwano się roli atypowych prątków. Nigdy jednak nie wykryto prątków w obrębie zmian ziarninowych, nie obserwowano serowacenia, a leczenie tuberkulostatyczne pozostawało bez wpływu na przebieg choroby.
 
Próbowano określić rolę specyficznych składników endogennej flory jelitowej, szczególnie Escherichia lub Listeria monocytogenes, ale jak dotychczas nie ma podstaw do uznania pierwotnej roli sprawczej któregoś z mikroorganizmów. Z kolei najnowsze doniesienia wskazują, że u myszy probioza przy pomocy Lactobacillus reuteri, poprzez zmniejszenie przylegania bakterii do błony śluzowej i ich translokacji zapobiega zapaleniu. Ciekawe obserwacje kliniczne dotyczą palenia tytoniu. Badania epidemiologiczne wykazały, że palenie wiąże się ze wzrostem ryzyka choroby Crohna, a zmniejszeniem ryzyka zachorowania na colitis ulcerosa.
 
Badania holenderskie ujawniły dodatnie skojarzenie zapadalności na IBD ze spożywaniem czekolady, coca lub pepsi-coli oraz żuciem gumy, natomiast ujemne skojarzenie ze spożywaniem owoców cytrusowych. Nie wiadomo jednak czy są to rzeczywiste czynniki ryzyka, czy tylko rewelatory nowoczesnego stylu życia, z którymi związane są inne, nieznane czynniki, predysponujące do tych chorób. Należy podkreślić, że czynnik inicjujący zapalenie nadal pozostaje nieznany.
 
Obraz i przebieg kliniczny
 
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to przewlekłe zapalenie błony śluzowej jelita, szerzące się w sposób ciągły, z powstawaniem powierzchownych owrzodzeń, charakteryzujące się występowaniem biegunki z domieszką krwi.
 
Choroba Crohna jest przewlekłym zapaleniem ziarniniakowatym, które może dotyczyć każdej części przewodu pokarmowego - od jamy ustnej (np. owrzodzenie języka) do odbytu.
CU może rozwinąć się nagle, objawiając się częstymi, luźnymi, krwistymi wypróżnieniami (mogą to również być wypróżnienia tylko z domieszką krwi lub wręcz sam śluz z krwią). Niekiedy choroba rozwija się stopniowo, podstępnie, w ciągu wielu miesięcy a nawet lat, kiedy to jedynym objawem są nawracające okresy luźnych wypróżnień z niewielką domieszką krwi. Bóle brzucha, jeżeli występują, mają postać trudnego do powstrzymania parcia na stolec, które ustępuje po wypróżnieniu. Choroba ta przebiega z samoistnymi remisjami i obostrzeniami, a obraz kliniczny zależy od ciężkości rzutu choroby.
Przebieg kliniczny i rokowanie CU mogą zależeć od zakresu zmian zapalnych w jelicie. W ok. 50 proc. przypadków choroba obejmuje wyłącznie odcinek dystalny (odbytnica, esica), w ok. 30 proc. choroba dotyczy lewej połowy okrężnicy, a w ok. 20 proc. obejmuje całe jelito grube. Przebieg choroby określa się jako lekki - jeżeli w ciągu roku występuje nie więcej niż 1 rzut choroby, poddający się leczeniu sulfosalazyną. Przebieg średnio ciężki - jeżeli w ciągu roku występują 2 lub więcej rzutów oraz istnieje konieczność podania sterydów. Przebieg ciężki - jeżeli stwierdza się stale aktywną fazę choroby.
Obraz kliniczny ChC zależy od lokalizacji zmian. W 3-5 proc. przypadków zmiany dotyczą przełyku, żołądka i dwunastnicy, w 25-30 proc. tylko jelita cienkiego, w 40-55 proc. jelita krętego i okrężnicy, w 20-25 proc. wyłącznie okrężnicy, a w 30-40 proc. obserwuje się zmiany okołoodbytnicze (przetoki, szczeliny, ropnie). Obok objawów brzusznych, takich jak bóle brzucha, wzdęcia, biegunka o różnym stopniu nasilenia (czasami z domieszką krwi), znacznie częściej niż w CU obserwuje się objawy ogólne - chudnięcie, osłabienie, stany gorączkowe. W zależności od manifestacji klinicznej wyróżnia się postać zapalną (dominuje zapalenie), postać zwężającą oraz postać z przetokami. Przebieg choroby można uznać za łagodny, gdy nie występuje gorączka ani zwężenia, średnio ciężki - z gorączką, bólami brzucha, objawami niedoborowymi (m.in. niedokrwistość) oraz ciężki - z wysoką gorączką, bólami brzucha i wyniszczeniem.
 
Ocena aktywności ChC jest trudniejsza niż CU ze względu na zmienność objawów klinicznych wynikających z różnej lokalizacji zmian oraz nie zawsze dobrej korelacji objawów z ogólnym stanem chorego czy z obrazem endoskopowym.
 Wadą tego systemu jest duży subiektywizm oceniających i przez to mała powtarzalność wyników.
 
Pozajelitowe manifestacje IBD
 
Pozajelitowe manifestacje IBD występują z różną częstością i różnym nasileniem u ok. 30 proc. chorych i dotyczą głównie stawów, skóry, oczu, wątroby i dróg żółciowych. Niektóre z objawów pozajelitowych, takie jak rumień guzowaty czy dolegliwości stawowe mogą poprzedzać ujawnienie się choroby.
Objawy, takie jak pericarditis, myocarditis, niedokrwistość hemolityczna czy zapalenie trzustki występują nie częściej niż u 1 proc. chorych.
W przebiegu IBD może ponadto dojść do powikłań w wielu narządach. Upośledzenie wchłaniania kwasów żółciowych w ileitis terminalis sprzyja kamicy żółciowej, a odwodnienie spowodowane biegunką i hiperoxaluria - kamicy nerkowej. Z kolei niedobory żywieniowe mogą prowadzić do stłuszczenia wątroby, niedobory witamin objawiają się osteomalacją, zanikiem tkanki mięśniowej, kurzą ślepotą, niedokrwistością, rogowaceniem skóry. W przebiegu ChC może dojść do wtórnej amyloidozy.
 
IBD a ryzyko raka jelita grubego
 
Oszacowanie ryzyka raka w tych chorobach jest trudne, a wyniki niepewne. Uważa się, że w CU czynnikiem predysponującym do wzrostu ryzyka nowotworu jest długi czas trwania choroby (powyżej 10 lat) oraz początek choroby w dzieciństwie. Decydujące znaczenie ma jednak rozległość zmian.
W przypadku zajęcia tylko odbytnicy ryzyko raka jest 4-krotnie większe, natomiast w przypadku pancolitis - 19 razy większe. Po 10 latach trwania choroby każdy pacjent powinien zostać objęty nadzorem endoskopowym. Założenia takiego nadzoru przewidują coroczne wziernikowanie objętego procesem chorobowym odcinka jelita grubego z pobieraniem wycinków z podejrzanych miejsc oraz segmentarnych wycinków błony śluzowej co 10 cm w poszukiwaniu dysplazji.
W ChC jelita grubego ryzyko raka oceniano w szerokich granicach; od zera do 4-krotnego, a nawet 26-krotnego zwiększenia tego ryzyka.